evidências clínicas

Acquire (Buscar) — o segundo A

Com a pergunta PICO pronta, é hora de procurar resposta. Mas a busca por evidência clínica é diferente de uma busca no Google: existem hierarquias entre fontes, técnicas para refinar termos, filtros que mudam tudo. Sem isso, a procura traz lixo — e quem volta de mãos vazias termina decidindo por hábito.

O segundo A — Acquire, buscar — é sobre encontrar evidência de qualidade no menor tempo possível. Quanto mais alta na hierarquia a fonte, menos trabalho de avaliação crítica depois. Quanto mais bem construída a estratégia de busca, menos resultados irrelevantes para descartar.

  1. Perguntar Ask
  2. Buscar Acquire
  3. Avaliar Appraise
  4. Aplicar Apply
  5. Monitorar Assess

Voltando ao consultório

Dra. Amélia tem agora, na frente do Sr. António, sua pergunta PICO formulada:

Em idosos sem doença cardiovascular estabelecida, a aspirina em baixa dose previne eventos cardiovasculares maiores em comparação com o não uso, sem aumentar significativamente o risco de sangramento maior?

Onde ela vai buscar a resposta? PubMed? Cochrane? UpToDate? O Google? A sequência de escolhas determina se ela sai do consultório com base em evidência consolidada — ou com mais incerteza do que entrou.

Duas hierarquias para entender

Buscar bem exige entender duas hierarquias distintas, que muita gente confunde.

A primeira hierarquia é entre desenhos de estudo. Um relato de caso, mesmo brilhantemente escrito, não tem o mesmo poder de informar uma decisão clínica que uma revisão sistemática bem feita. Essa diferença é capturada pela pirâmide de evidências.

A segunda hierarquia é entre fontes. Um capítulo do UpToDate, atualizado por especialistas, sintetiza para você o que pesquisadores levaram anos para construir. Um artigo isolado no PubMed traz dado bruto que você precisa avaliar. A regra prática: comece sempre pelo nível mais sintetizado disponível, descendo só quando necessário.

  1. Sumários clínicos baseados em evidências

    Revisões frequentes, organizadas por especialistas

    UpToDate · BMJ Best Practice · DynaMed

  2. Bases de revisões sistemáticas

    Síntese crítica de múltiplos estudos

    Cochrane Library · Epistemonikos

  3. Bases de estudos primários

    Amplas, ricas, mas exigem filtros

    PubMed · Embase · LILACS · SciELO

  4. Buscadores integrados clínico-focados

    Atalho que retorna evidência de múltiplos níveis

    TripDatabase · PubMed Clinical Queries

A ordem importa porque o esforço de avaliação crítica cresce na descida. Se um sumário do UpToDate já responde à pergunta com base em evidência sintetizada, a busca acabou. Se não responde, a Cochrane tem revisão sobre o tema? Se sim, ótimo. Se não, descer aos estudos primários — e aí a avaliação crítica precisa ser feita por inteiro pelo próprio profissional.

A estratégia 6S de Haynes

Brian Haynes propôs um modelo elegante que sintetiza essa lógica: a estratégia 6S1. Seis camadas de organização da evidência, do mais sintetizado (no topo) ao mais primário (na base):

  1. Systems (Sistemas) — softwares de apoio à decisão integrados ao registro eletrônico do paciente
  2. Summaries (Sumários) — capítulos atualizados em sumários clínicos
  3. Synopses of syntheses (Sinopses de sínteses) — resumos comentados de revisões sistemáticas
  4. Syntheses (Sínteses) — revisões sistemáticas em bases dedicadas
  5. Synopses of studies (Sinopses de estudos) — resumos comentados de estudos individuais
  6. Studies (Estudos primários) — artigos originais em bases biomédicas

A regra prática: sempre comece pelo S mais alto disponível. Cada nível acima sintetiza o trabalho do nível abaixo. Começar pelos estudos primários é o último recurso, não o primeiro.

Um detalhe que muda tudo: acesso

Toda essa hierarquia pressupõe que você consegue chegar às fontes. Na prática, isso é uma barreira real — UpToDate, BMJ Best Practice e muitos periódicos são pagos, e nem toda instituição em Moçambique ou Angola tem assinatura.

A boa notícia é que existe um conjunto significativo de fontes genuinamente gratuitas e o programa Research4Life, que dá acesso gratuito a profissionais em países elegíveis (Moçambique e Angola incluídos) — desde que a instituição esteja cadastrada. Como o cadastro e a navegação não são óbvios, dedicamos uma página inteira ao tema.

Como acessar fontes de evidência

Como construir a busca

Encontrar a fonte certa é metade do caminho. A outra metade é saber falar a língua dela: operadores booleanos, descritores controlados (MeSH/DeCS), filtros metodológicos. São técnicas elementares que poupam horas e melhoram drasticamente a precisão da busca.

Como buscar — booleanos, descritores e filtros

Erros comuns no segundo A

  • Pular para o PubMed direto. Maioria das perguntas clínicas tem resposta em UpToDate ou Cochrane — economiza horas começar pelo sumário.
  • Confiar em fonte primária sem checar se há síntese. Um único ensaio clínico positivo pode ser estatisticamente fraco, contradito por outros ou de baixa qualidade. Revisão sistemática combina e contextualiza.
  • Ignorar literatura cinzenta relevante. Diretrizes da OMS, da USPSTF, do NICE, do Ministério da Saúde local não estão sempre em PubMed, mas são evidência sintetizada de alta qualidade.
  • Desistir cedo. Se a primeira busca não traz nada, a estratégia geralmente está estreita demais. Ampliar com OR, remover um filtro, trocar o termo por um sinônimo MeSH costuma destravar.
  • Não verificar a data. Especialmente em sumários, capítulos podem ter sido atualizados pela última vez há anos. Olhe a data antes de confiar.

Próximo A: Appraise (Avaliar)

Encontrar a evidência é metade do trabalho. A outra metade é avaliá-la criticamente: o estudo é metodologicamente sólido? O efeito encontrado é clinicamente relevante? Aplica-se ao paciente que está na minha frente? É o que veremos no próximo A — onde aparecem ferramentas como CASP, GRADE, RoB e medidas de efeito (RR, RAR, NNT).

Continue para Appraise (Avaliar)

Conceitos relacionados

Referências

  1. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs 2009;12(4):99–101. Disponível em: ebn.bmj.com/content/12/4/99. ↩
  2. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. BMJ Evid Based Med 2016;21(4):125–7. Disponível em: ebm.bmj.com/content/21/4/125.
  3. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 5ª ed. Edinburgh: Elsevier; 2018. Capítulo 3: Acquiring the evidence.