Ask (Perguntar) — o primeiro A

Tudo começa com uma dúvida no meio de um atendimento. Sem dúvida, não há MBE — apenas protocolo. Mas dúvida bruta também não basta: do jeito que aparece na cabeça, ela é vaga, ampla demais, sem ângulo claro de busca. O primeiro A — Ask, perguntar — é sobre transformar a inquietação em pergunta: específica, mensurável, possível de responder, relevante para este paciente e oportuna para o momento.

Quando isso é bem feito, todas as etapas seguintes ficam mais fáceis. Quando é mal feito, a busca traz lixo, a avaliação se perde, e a decisão volta a ser baseada em hábito ou autoridade.

Uma dúvida no consultório

Dra. Amélia atende, num centro de saúde, o Sr. António — 70 anos, hipertensão controlada com losartana, diabetes tipo 2 com hemoglobina glicada em 6,8%, sem evento cardiovascular prévio. Ele ouviu de um vizinho que "todo idoso devia tomar uma aspirina por dia para evitar infarto" e pergunta se pode começar.

A frase que surge na cabeça da Dra. Amélia é mais ou menos esta:

Será que devo prescrever aspirina para o Sr. António?

Isto ainda não é uma pergunta de MBE. É muito mais uma inquietação da Dra. Amélia do que uma pergunta científica passível de ser respondida — o desconforto íntimo do clínico diante da incerteza, o ponto onde ele percebe que não sabe e precisaria saber. É de onde tudo parte, sim, mas é só de onde parte. Falta especificidade, falta o que exatamente comparar, falta o desfecho que importa. O primeiro A é justamente sobre tirar a dúvida desse estado vago e levá-la para um formato que possa ser perseguido.

Antes de SMART e PICO: dúvidas de fundo e de primeiro plano

Nem toda dúvida clínica é igual. Existem dois tipos, e eles pedem buscas diferentes:

A pergunta da Dra. Amélia é claramente de primeiro plano. Vamos afiá-la.

Seja SMART

O SMART não nasceu na medicina. Foi proposto em 1981 pelo consultor de gestão George T. Doran, num artigo da Management Review intitulado "There's a S.M.A.R.T. way to write management's goals and objectives"¹. Era originalmente uma ferramenta para ajudar gestores a escreverem objetivos viáveis para suas equipes. Mas a lógica é universal — projetos, perguntas e propósitos têm chance muito maior de chegarem à conclusão se forem específicos, mensuráveis, atingíveis, relevantes e oportunos. Os que não passam no SMART raramente saem do papel.

A MBE adotou o acrônimo porque o problema da formulação de perguntas clínicas é o mesmo problema da formulação de objetivos. Uma pergunta vaga, imensurável, irrealista ou intempestiva produz, no máximo, frustração — independentemente de quão sofisticada seja a base de dados onde ela é levada.

SMART tem cinco critérios:

• S — Specific (Específica): claramente delimitada, sem termos vagos como "melhor" ou "mais seguro"
• M — Measurable (Mensurável): com desfechos objetivos e quantificáveis
• A — Achievable (Atingível, answerable): passível de resposta com base em estudos disponíveis
• R — Relevant (Relevante): útil para a decisão clínica em jogo
• T — Timely (Temporal): pertinente ao momento e com prazo factível para resposta

Voltando à inquietação da Dra. Amélia, vejamos onde ela passa e onde falha:

Critério	A pergunta atende?	O que falta
Specific	Não. "Devo prescrever?" não delimita população nem comparador.	Definir perfil (idoso, sem doença cardiovascular prévia)
Measurable	Não. Que desfecho? Infarto? Morte? Sangramento?	Escolher desfechos clinicamente relevantes
Achievable	Sim, há literatura abundante sobre o tema.	—
Relevant	Sim, decide a conduta agora.	—
Timely	Sim, paciente está na frente. Prazo: hoje.	—

A pergunta original falha nos dois primeiros critérios. Reformulando:

Em idosos sem doença cardiovascular estabelecida, a aspirina em baixa dose previne eventos cardiovasculares maiores em comparação com o não uso, sem aumentar significativamente o risco de sangramento maior?

Agora atende aos cinco. Hora de levar essa pergunta para a próxima estrutura.

Decompondo a pergunta com PICO

Se SMART avalia se a pergunta vale a pena ser perseguida, PICO decompõe a pergunta para a busca. Diferente do SMART, PICO nasceu dentro da própria MBE: foi formalizado em 1995 por Richardson, Wilson e colaboradores num editorial do ACP Journal Club² que apresentava o conceito de "pergunta clínica bem formulada" como base para buscas eficazes em bases de dados biomédicas. Foi consolidado depois por trabalhos como o de Schardt e colaboradores³, que mostraram empiricamente como o framework melhora a precisão de buscas no PubMed.

Quatro letras, cada uma um componente lógico:

• P — Patient / Population / Problem (Paciente, População ou Problema)
• I — Intervention (Intervenção, exposição ou teste diagnóstico)
• C — Comparator (Comparador)
• O — Outcome (Desfecho)

Partindo da inquietação inicial da Dra. Amélia, passando pela pergunta SMART que afinamos juntos, agora podemos aplicar essa nossa dúvida à abordagem PICO:

Letra	Componente
P	Idosos (≥ 65 anos) sem doença cardiovascular estabelecida
I	Aspirina em baixa dose (75–100 mg/dia)
C	Placebo ou ausência de tratamento
O	Eventos cardiovasculares maiores (infarto, AVC, morte cardiovascular) e sangramento maior

Com esta tabela em mãos, a busca em base de dados deixa de ser um tatear no escuro. Os termos P, I, C e O viram palavras-chave (e descritores MeSH/DeCS) combinados com operadores booleanos. É exatamente o que veremos no próximo A.

Quando PICO não ajuda — e SMART continua valendo

Antes de seguir, uma ressalva importante. PICO foi desenhado com um propósito específico: estruturar perguntas sobre eficácia ou efetividade de intervenções em saúde. A presença obrigatória do C (comparador) não é acidente — é justamente o que faz o framework funcionar para perguntas do tipo "esta intervenção é melhor que aquela?".

Mas muitas dúvidas clínicas não são sobre intervenções terapêuticas. São sobre fisiologia, farmacologia, processo diagnóstico, semiologia, história natural da doença. Por exemplo:

• Por que a hiponatremia causa confusão mental?
• Como a furosemida age no túbulo distal?
• Que sinais semiológicos diferenciam derrame pleural transudativo de exsudativo?
• Qual a história natural do hipotireoidismo subclínico não tratado?

Para perguntas como essas, PICO não ajuda — o C não tem onde caber, e forçar um comparador seria distorcer a pergunta. Mas SMART continua valendo: cada uma delas pode (e deve) ser específica, mensurável (sim, mesmo perguntas conceituais admitem o critério "saberei que entendi quando..."), atingível, relevante e oportuna.

A regra prática: toda pergunta clínica passa por SMART. Só perguntas sobre intervenções passam também por PICO.

Por que SMART e PICO são complementares

São ferramentas com propósitos distintos.

SMART avalia a qualidade da pergunta como projeto de estudo dirigido. Funciona como filtro de viabilidade: vale a pena perseguir esta pergunta? Tem chance real de ser respondida no tempo disponível? Pense num exemplo cotidiano. No fim de semana você decide: "vou ler todo o capítulo do Harrison sobre lúpus eritematoso sistêmico". Soa como projeto de estudo, mas não é SMART — é vago (o que exatamente quero aprender?), não tem desfecho mensurável (como saberei se aprendi?), provavelmente não é atingível num fim de semana (são páginas e páginas), e a relevância depende: você atendeu algum paciente com lúpus essa semana, ou é estudo aleatório? Resultado típico: na segunda-feira, você não saberá o que fazer com um paciente que aparecer com a doença. O mesmo se aplica à pergunta clínica — sem os critérios SMART, ela vira tema, e tema não se responde, se discute.

PICO decompõe e organiza a estrutura da dúvida em quatro componentes lógicos. Funciona como uma ponte: como traduzo esta pergunta em termos que uma base de dados entende? Cada componente vira palavra-chave ou descritor, combinados com operadores booleanos durante a busca.

Usadas juntas — quando a pergunta é sobre uma intervenção —, levam o profissional do "o que será que devo fazer com este paciente?" para uma pergunta estruturada, pesquisável e clinicamente útil.

Erros comuns no primeiro A

• Pergunta vaga demais. "Qual o melhor tratamento para depressão?" não é pergunta — é tema de palestra. Falta população, comparador e desfecho.
• Desfecho substituto disfarçado de desfecho clínico. Perguntar pelo efeito de uma droga sobre LDL é diferente de perguntar pelo efeito sobre mortalidade cardiovascular. O primeiro é marcador, o segundo é o que importa para o paciente.
• Pergunta inviável de responder. Algumas inquietações envolvem juízo moral, valores ou preferências individuais e não cabem em PICO. Não é falha de método — é o tipo errado de pergunta para a MBE. Vão para a decisão compartilhada.
• Esquecer o comparador. Sem C, não há como avaliar efeito relativo. "A vitamina D ajuda?" precisa de "comparada a quê" — placebo, dose menor, nada?
• Pergunta tarde demais. Uma pergunta brilhante respondida três dias depois do paciente sair do consultório não muda a decisão. O T do SMART é o que mais falha na prática.

Próximo A: Acquire (Buscar)

Com a pergunta PICO pronta, a etapa seguinte é encontrar a melhor evidência disponível para respondê-la. As fontes são muitas, e a hierarquia entre elas importa: nem todo estudo tem o mesmo peso para responder à mesma pergunta.

Continue para Acquire (Buscar)

Conceitos relacionados

• Dúvidas clínicas comuns — como a inquietação aparece no consultório
• SMART — os cinco critérios em detalhe, com mais exemplos
• PICO — os quatro componentes em profundidade
• Tomada de decisão compartilhada — para quando a pergunta envolve valores, não só evidência

Referências

1. Doran GT. There's a S.M.A.R.T. way to write management's goals and objectives. Management Review 1981;70(11):35–6. ↩
2. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995;123(3):A12–3. ↩
3. Schardt C, Adams MB, Owens T, Keitz S, Fontelo P. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Med Inform Decis Mak 2007;7:16. Disponível em: doi.org/10.1186/1472-6947-7-16. ↩
4. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 5ª ed. Edinburgh: Elsevier; 2018. Capítulo 2: Asking answerable clinical questions.