Em prática — pergunta terapêutica

Perguntas terapêuticas são as mais frequentes na MBE — funciona? em quem? quanto? a que custo?. Demandam compreensão fina de medidas de efeito e atenção a diferenças sutis entre interpretação bayesiana e frequencialista dos resultados. Esta página percorre um caso de medicina intensiva onde essa diferença muda a conclusão.

O cenário

Dr. Ricardo é médico intensivista no único hospital terciário da província. Está prestes a intubar um paciente de 56 anos em choque séptico — pressão arterial 80/40 mmHg, lactato elevado, em uso de noradrenalina. Precisa escolher o sedativo de indução.

Há duas opções na sua bandeja: etomidato (que ele usa há anos por estabilidade hemodinâmica) e cetamina (cuja literatura recente sugere benefício em mortalidade). Decisão precisa ser tomada agora — mas, depois deste paciente, ele quer rever sua prática-padrão para os próximos.

Ask — formular a pergunta

Aplicando PICO:

Pergunta SMART, focada, perfeitamente investigável.

Acquire — buscar evidência

Para questão terapêutica, prioridade é revisão sistemática de ECRs. Estratégia de busca:

1. Cochrane Library — "ketamine etomidate intubation"
2. PubMed Clinical Queries — filtro "therapy", "ketamine etomidate critically ill RCT"
3. TheNNT — site que sintetiza evidência clínica em formato NNT/NNH (recurso útil)

A busca encontra:

• Koroki et al, 2024 — meta-análise bayesiana publicada em Critical Care. 7 ECRs + 1 estudo pareado, totalizando 2.978 pacientes. Comparação direta cetamina vs. etomidato
• Greer et al, 2025 — meta-análise frequencialista publicada em Critical Care Medicine
• Long & Gottlieb, 2024 — comentário crítico em Academic Emergency Medicine discutindo a interpretação dos achados de Koroki

→ Como buscar para a estratégia geral.

Appraise — avaliar criticamente

Para meta-análises, ferramenta é AMSTAR-2. Para os ECRs incluídos, RoB 2.0.

Resumo da meta-análise de Koroki (2024):

• Mortalidade ao maior tempo de seguimento: cetamina 25% (376/1.475) vs. etomidato 27% (411/1.503)
• RR 0,93 (IC 95% credível: 0,79 a 1,08) — interpretação bayesiana
• Probabilidade de cetamina reduzir mortalidade: 83,2% (qualquer redução); 41,6% (redução ≥1%)

Aqui está o ponto delicado da interpretação. Pelos critérios frequencialistas tradicionais (IC 95% que cruza 1), o resultado seria descrito como "sem diferença estatisticamente significativa" — e o NNT como não calculável. → Veja a calculadora de medidas de efeito com esses números: o IC do RAR cruza zero.

Pela interpretação bayesiana, há moderada probabilidade de que cetamina reduza mortalidade. As duas interpretações não são contraditórias — descrevem a mesma evidência sob critérios diferentes.

Limitações da evidência identificadas pela própria revisão:

• Maioria dos ensaios maiores eram abertos (não cegados) — risco de viés de aferição
• Tempos de avaliação de mortalidade variáveis entre estudos (28 dias, 30 dias, alta hospitalar)
• Sem padronização de intervenções peri-intubação (paralíticos, opioides, vasopressores)
• Um estudo combinou cetamina com propofol — comparação não pura

Pela GRADE, a certeza geral da evidência é baixa a moderada — não pela inconsistência dos resultados, mas pelo risco de viés residual.

Aplicando ao paciente real

Para o paciente em choque séptico, três considerações:

1. Magnitude do efeito é incerta — mas perfil de segurança parece favorecer cetamina.
Etomidato causa supressão adrenal transitória após dose única — efeito mais marcado em sepse¹. Cetamina não tem esse efeito. Estabilidade hemodinâmica das duas é comparável; cetamina pode ter ligeira vantagem por suporte simpaticomimético.

2. Direção da estimativa pontual favorece cetamina, mas IC inclui ausência de efeito.
Não posso afirmar com confiança "cetamina salva vidas". Posso afirmar "evidência atual sugere benefício possível, sem dano identificado adicional".

3. Custos e disponibilidade são similares no contexto.
Ambas drogas estão disponíveis, custos comparáveis, equipe familiar com as duas.

Decisão para este paciente: cetamina. Para a prática-padrão dos próximos: também migrar para cetamina como primeira escolha em pacientes críticos, especialmente em sepse, mantendo etomidato como alternativa quando cetamina é contraindicada (HIC mais antiga, certas situações cardiovasculares específicas).

A decisão não é "cetamina porque o estudo é positivo". É "cetamina porque a melhor evidência disponível sugere benefício possível, com dano teórico do etomidato em sepse, sem dano adicional identificado da cetamina".

A leitura cuidadosa do NNT

Vale parar neste caso para uma reflexão: como descrever este resultado para um residente que pergunta "qual o NNT?".

Se eu disser "NNT 50, com IC de 25 a infinito", estou incorretamente sugerindo um número quando o IC do RAR cruza zero. Se eu disser "sem diferença significativa", subestimo a probabilidade bayesiana de benefício. A descrição correta é mais nuançada:

"A estimativa pontual sugere ~2 pontos percentuais de redução absoluta de mortalidade, mas o IC frequencialista cruza zero. Em termos bayesianos, há ~83% de probabilidade de algum benefício e ~42% de probabilidade de benefício clinicamente relevante. Não é evidência forte o suficiente para 'NNT estabelecido', mas é suficiente — junto ao perfil de segurança — para preferir cetamina sobre etomidato no paciente crítico."

Esta é descrição honesta. A simplificação para NNT pontual seria tecnicamente incorreta.

→ Mais sobre a interpretação correta de NNT em contextos de IC amplo: calculadora de medidas de efeito.

Decisão compartilhada — neste caso, com a equipe

Em medicina intensiva, frequentemente o paciente está incapacitado de participar da decisão imediata. A "decisão compartilhada" aqui muda de natureza — passa a ser com a equipe e, eventualmente, com a família (em decisões de manejo continuado, não na intubação de urgência em si).

Para mudança de prática-padrão na unidade, Dr. Ricardo:

• Apresenta a evidência em sessão clínica da UTI
• Discute com colegas as nuances da interpretação bayesiana
• Decide colegiadamente migrar protocolo
• Treina equipe na escolha (incluindo dose, diluição, manejo de efeitos adversos potenciais)

→ Decisão compartilhada — princípios aplicáveis também a equipes.

Assess — meses depois

Após 6 meses de protocolo modificado:

• 85 intubações com cetamina; 12 com etomidato (manteve uso seletivo)
• Mortalidade hospitalar: ligeira queda numérica, mas amostra muito pequena para conclusão
• Sem aumento de eventos adversos atribuíveis à cetamina
• Equipe relata maior conforto com a droga após meses de uso
• Discussão regular em sessões clínicas mantém a equipe atenta a literatura nova

A auditoria não "prova" benefício — n=97 é insuficiente. Mas confirma que a mudança foi segura e bem aceita. Próximos passos: monitorar literatura para nova evidência (há estudos em andamento, incluindo o RSI Trial), ajustar conforme necessário.

O que esta página integra

Conceitos relacionados

• Medidas de efeito — interpretação de RR, RAR, NNT, IC95%
• Calculadora de medidas de efeito — para experimentar com números do estudo
• Vieses — particularmente cegamento e heterogeneidade
• GRADE — qualidade da evidência além do desenho
• Em prática — diagnóstica — outro tipo de decisão clínica

Referências

1. Koroki T, Kotani Y, Yaguchi T, et al. Ketamine versus etomidate as an induction agent for tracheal intubation in critically ill adults: a Bayesian meta-analysis. Crit Care 2024;28(1):48. Disponível em: ccforum.biomedcentral.com. ↩
2. Long B, Gottlieb M. Ketamine versus etomidate for induction of intubation in critically ill patients. Acad Emerg Med 2024;31(9):937–8.
3. Greer A, Hewitt M, Khazaneh PT, et al. Ketamine versus etomidate for rapid sequence intubation: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 2025;53(2):e374–e383.
4. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9686):293–300.
5. TheNNT.com. Ketamine versus Etomidate for Induction of Intubation in Critically Ill Patients. Disponível em: thennt.com.